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门诊手术室院感管理制度

1组织管理

1.1成立门诊手术室医院感染管理小组，由门诊手术室负责人、护士长担任双组长，配备1名专（兼）职院感监控护士，纳入医院院感三级防控管理体系，明确各级人员院感防控职责：组长统筹科室院感管理工作，结合门诊手术室“手术类型多、周转频率快、人员流动大”的特点，制定针对性院感管控计划、考核标准与整改措施，组织开展定期质控检查；专（兼）职监控护士负责日常院感防控措施的落实督查，按要求开展环境卫生学采样，汇总院感病例、消毒质量等相关数据，每月按时上报医院感染管理科；所有在岗工作人员承担岗位院感防控责任，严格执行各项制度，主动报告院感隐患与疑似感染病例。

1.2院感管理小组每月召开1次院感质控工作例会，通报当月院感监测结果，分析问题根源，制定可落地的改进措施；每季度组织1次全覆盖院感隐患排查，重点排查消毒隔离落实、无菌物品有效期管理、职业防护落实、医疗废物分类处置等环节风险，建立问题隐患台账，实行整改销号管理，确保风险闭环管控。

2工作人员院感管理

2.1健康管理

2.1.1所有门诊手术室工作人员每年进行1次健康体检，必查项目包括乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等传染性疾病标志物，新入职、调入人员岗前必须完成健康体检，合格方可上岗。

2.1.2直接接触手术器械、患者血液体液的工作人员，必须按要求接种乙型病毒性肝炎疫苗，未接种且无禁忌症者必