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院科两级质量管理工作流程

一、院级质量管理顶层策划流程

（一）年度质量目标分解

院级质量管理委员会每年12月下旬组织开展下一年度质量策划工作，以国家《二级综合医院评审标准（2022版）》《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2023年版）》为依据，结合上一年度质量目标完成率、国家医疗质量安全改进目标要求、本院业务增长数据，制定院级年度质量总目标，目标设置需满足SMART原则，具体可量化指标要求如下：

1.医疗质量核心指标：出院患者手术部位感染率≤0.5%，I类切口手术部位感染率≤0.1%，住院患者压疮发生率≤0.08%，低风险组死亡病例发生率≤0.15%，大型医用设备检查阳性率≥80%，临床路径入组率≥50%、完成率≥70%，处方合格率≥98%，医嘱合格率≥99%。

2.护理质量核心指标：基础护理合格率≥95%，特一级护理合格率≥95%，护理不良事件上报率100%，患者护理满意度≥95%。

3.感控质量核心指标：医务人员手卫生依从率≥95%，重点耐药菌检出率控制在预警值以内，血液透析透析液合格率100%，消毒供应中心包装合格率100%。

4.行政后勤保障指标：设备完好率≥98%，水电供应故障率≤0.2%，患者综合满意度≥92%。

院级质量目标确定后，由质量管理科牵头，按照“横向到边、纵向到底”的原则，于每年1月10日前分解至各职能科室，各职能科室再于1月20日前将目标细化分