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第五跖骨骨折术后病历模板

第五跖骨骨折（含Jones骨折、撕脱骨折、骨干应力骨折）术后病历质量直接决定后续功能判定、内固定物取出决策及医疗纠纷举证成败。本模板按「入院—手术—术后—出院—随访」时间轴组织，各字段给出填写规范、典型异常值判读及常见书写错误对照，适用于骨科病房医师、规培医师及病案质控人员使用。

一、病历首页与基本信息

病历首页是病案检索、DRG分组与随访建档的唯一入口，字段缺失将直接导致随访失访与医保结算失败。

1.1填写字段与规范

字段

填写规范

常见错误

姓名/性别/年龄

与身份证一致，年龄精确到岁（儿童到月）

用曾用名、年龄估算

住院号/床号

系统生成号，禁止手改

两位患者信息串页

入院日期/出院日期

具体到时分（出院医嘱下达时间为准）

只写日期不写时间

入院诊断/出院诊断

出院诊断须细化分型（见1.2）

只写「第五跖骨骨折」不分型

手术名称/日期/术者

与手术记录逐字一致

首页写「切开复位内固定术」、记录写「切开复位克氏针内固定术」

过敏史

具体药物+反应类型

只写「青霉素过敏」不写皮疹/过敏性休克

离院方式

医嘱离院/自动离院/转院，三选一

笼统写「好转出院」

1.2出院诊断分型标准

出院诊断必须精确到下列分型之一，分型决定负重时间与内固定取出时机：

1.I区撕脱骨折（Dancer骨折）：结节部或干骺端