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白塞病住院病历模板

一、使用说明

本模板适用于风湿免疫科收治白塞病（Beh?etsDisease，BD）住院患者，覆盖首次病程记录、日常病程、出院记录全流程。填写人为主管医师及住院医师；带【】内容为填写提示，正式病历中须删除；凡标注「必填」的项目缺项时须在病程记录中说明原因。诊断标准依据《白塞综合征诊疗规范》（中华医学会风湿病学分会，2021版）及国际白塞病研究组（ISG）1990诊断标准。

二、入院记录

2.1一般项目（必填）

项目

内容

姓名

张某某

性别

年龄

职业

入院日期

具体到时分

记录日期

具体到时分

病史陈述者

本人/家属（注明关系）及可靠程度

联系电话

138******

身份证号

隐去，按医院病历系统登记

2.2主诉（必填）

【填写示例：反复口腔溃疡5年，加重伴外阴溃疡、双膝关节肿痛1个月】

主诉须包含：首发症状+持续时间+本次入院直接原因。

2.3现病史（必填）

按以下七个系统逐项询问并记录，每项须写明首次出现时间、发作频率、每次持续时间、缓解方式：

?口腔溃疡：发作频率（如每月X次）、单发/多发、直径（mm）、愈合时间（天）、有无瘢痕

?外阴/生殖器溃疡：部位、频率、疼痛程度（VAS0~10分）、愈合时间

?眼部病变：畏光、流泪、视力下降、葡萄膜炎/视网膜血管炎病史，末次眼科检查时间及视力记录

?皮肤病变：结节性红