院前病历书写规范专家讲座.pptVIP

院前抢救病历书写河南省第二人民医院急诊科李瑞娜院前病历书写规范第1页

院前抢救病历基本规范《院前抢救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》要求。院前抢救病历是集病案实录,救治承载,通知签字,法律凭证,统计归类、特殊情况记载等于一身实时统计。院前病历书写规范第2页

第一章基本要求第一条院前抢救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成文字、符号、图表等资料统计。第二条院前抢救病历书写是指院前抢救医务人员在抢救现场经过问诊、查体、辅助检验、初步诊疗、现场救治及途中监护等医疗活动取得相关资料,并进行归纳分析整理形成医疗活动统计行为。第三条院前抢救病历书写应该客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。院前病历书写规范第3页

第一章基本要求第四条院前抢救病历一式两份,书写应该使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。第五条院前抢救病历书写应该使用汉字,通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第六条院前抢救病历书写应该使用医学术语,文字工整,字迹清楚,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应该用双线画在错字上,保留原统计清楚、可辨,并注明修改时间,修改人署名。不得采取刮、粘、除等方法掩盖或除去原来字迹。院前病历书写规范第4