慢病门诊病历六要素——主诉、现病史、既往史、体查、诊断、处理.pptx

临床教学培训慢病门诊病历六要素主诉·现病史·既往史·体查·诊断·处理汇报时间：2026

CONTENTS目·录01复诊不等于续方立住共识，看清现状痛点02要素一：主诉不是诊断名的复制03要素二：现病史与病史复诊的核心战场04既往史与体格检查简写与体查的底线05辅助检查与诊断处理数据入病历，处理写理由06完整示范与实操建议六要素合体落地ag

慢病门诊病历六要素复诊不等于续方规范要求：六要素一个不能少01

慢病病历书写·第6期复诊不等于“续方”慢病患者到院，绝大多数是复诊；续方只是复诊的一种结果。?把复诊当开药续方用一张处方→替代一次完整诊疗?规范复诊病历本次接触的完整记录，承载病情评估、用药安全、诊疗决策先把这层共识立住，后面逐项拆解六要素才有根基。参考《病历书写基本规范》04/56

慢病病历书写·第6期规范要求的六项内容《病历书写基本规范》·复诊病历记录复诊病历记录应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。去掉时间、科别与签名这类形式要件，核心就是六个要素：1主诉2病史3既往史4体格检查5辅助检查6诊断与处理每一项都不是可有可无的装饰，而是诊疗链条上的必备环节。参考《病历书写基本规范》05/56

慢病病历书写·第6期大量病历只剩两句话主诉续方处理开药——大量慢病复诊病历，只剩这两句。主诉写成了就诊