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2026年医疗文书质量提升培训讲义

一、2026年医疗文书质量管控的核心基线与价值定位

（一）政策与数据基线

2026年是DRG/DIP支付方式改革实现全国统筹区全覆盖后的首个深化提质年度，也是《医疗机构病历管理规定（2025版）》《电子病历应用管理规范（2025版）》正式落地执行的第一个完整年度。根据国家病案管理质量控制中心2025年11月发布的《全国医疗文书质量持续改进白皮书（2021-2025）》数据，截至2025年底，全国三级公立医院住院病案首页填写正确率提升至93.2%，较2021年的82.5%增长10.7个百分点；门诊病历规范书写率达83.2%，较2021年提升15.3个百分点；电子病历系统功能应用水平分级评价五级以上医院占比达42.7%，较2021年提升28.1个百分点。但质控数据同时显示，当前医疗文书质量仍存在明显短板：一是住院病案首页核心错误占比仍处高位，其中主要诊断选择错误占首页缺陷总量的37.4%，手术操作编码错漏占28.1%，患者基本信息与离院方式等关键字段填写错误占11.6%；二是病程记录核心要素缺失问题突出，有创操作与病情变化处置记录不完整占病程记录缺陷总量的41.2%，三级查房记录同质化、无实质诊疗内容占26.7%，复制粘贴导致的内容逻辑矛盾占22.8%；三是知情同意书规范度不足，有创操作、特殊治疗、自费项目知情同意要素缺失占比19.7%，签字流程不规