四川省护理文书书写规范.docx

四川省护理文书书写规范

护理文书是护士在临床护理活动中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是住院病历的法定组成部分，既是护理行为、病情观察、措施落实的客观追溯依据，也是医疗纠纷处置、医保费用核算、护理质量评价的核心支撑材料，其书写质量直接反映临床护理服务的规范性、专业性与安全性。结合四川省临床护理质量控制长期实践形成的统一实操标准，全省各级各类医疗机构护理文书书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有书写行为必须符合临床诊疗护理逻辑，契合患者实际病情，不得编造、篡改、漏记、错记相关内容。

一、通用书写基本规则

（一）书写主体资质要求

所有护理文书的书写主体必须为具备合