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急诊科慢病管理随访表（冠心病）

建档科室：急诊科建档日期：____年____月____日档案编号：____________

一、患者基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

性别

□男□女

年龄

联系电话

身份证号

居住地址

职业

医保类型

□职工医保□居民医保□自费□其他

紧急联系人

与患者关系／电话

首次确诊时间

____年____月

冠心病类型

□稳定型心绞痛□不稳定型心绞痛□急性心肌梗死□缺血性心肌病

合并疾病

□高血压□2型糖尿病□高脂血症□慢性肾病□脑卒中□其他：________

过敏史

□无□有：____________________

吸烟史

□从不□已戒□现吸____支/日

饮酒史

□无□有

家族史

□无□有：____________________

二、本次急诊就诊情况

项目

填写内容

就诊时间

____年____月____日____时____分

就诊方式

□自行就诊□120转运□外院转诊

主诉