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急性胆囊炎住院病历模板

一、模板使用说明

本模板适用于普通外科/肝胆外科收治的急性胆囊炎住院患者，覆盖入院记录、病程记录、术前讨论、手术记录、出院记录全流程。使用前需确认三点：患者为确诊或拟诊急性胆囊炎（典型的右上腹痛伴Murphy征阳性、白细胞升高、超声或CT提示胆囊炎征象）；病历书写符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）；所有占位内容（【】标注）必须替换为患者实际信息，严禁留空提交。

模板中体温、心率等参考阈值依据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（中华医学会外科学分会胆道外科学组）》及TokyoGuidelines2018（TG18）severitygrading编写，如与本院最新诊疗规范冲突，以院内规范为准。

二、入院记录

2.1一般项目

姓名：【】性别：【】年龄：【】岁

职业：【】婚姻：【】民族：【】

籍贯：【】入院日期：____年__月__日__时

记录日期：____年__月__日__时病史陈述者：【患者本人/家属，关系：】

可靠程度：【可靠/欠可靠】联系电话：1__________

2.2主诉

格式：【部位】疼痛【持续时间】，伴【主要伴随症状】

示例（替换括号内容，不照抄）：右上腹持续性疼痛伴发热8小时。

要求：