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麻醉术前、术后访视记录单

本记录单为医疗机构麻醉科法定归档医疗文书，纳入住院病历、门诊手术病历永久保存，记录主体为具备合法执业资质的麻醉医师，严禁非执业医师代填、补记（急诊手术因抢救无法及时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记并标注“补记”字样及补记时间）。择期手术/操作麻醉术前访视需在麻醉实施前24小时内完成，急诊手术/操作需在麻醉实施前完成快速评估并记录；麻醉术后访视需覆盖麻醉结束后72小时周期，其中术后24小时首次访视为强制要求，接受椎管内麻醉、区域神经阻滞麻醉、存在术前合并严重系统疾病、术中出现生命体征剧烈波动的患者，需在术后48小时、72小时完成追加访视，出现麻醉相关并发症的患者需每日追踪访视至并发症痊愈、转归明确并完成专科会诊记录。

首先为麻醉术前访视记录板块，所有条目需客观填写量化数据，禁止使用“大概”“尚可”“无特殊”等模糊表述，异常结果需用红笔标注警示。

一、患者基础信息采集

逐一核对患者身份信息：姓名、性别、年龄（成年患者精确到周岁，1-12岁儿童精确到月龄，1岁以内婴幼儿精确到日龄，新生儿精确到出生后小时数）、住院号/门诊手术就诊号、收治病区、床号、主管科室、入院日期、手术/有创操作申请日期、拟实施手术/操作全称（明确手术侧别：左侧/右侧/双侧/无侧别，避免手术部位错误）、拟手术日期、拟放置手术体位（仰卧位/俯卧位/侧卧位/截石位/坐位/沙滩椅位/侧俯卧位/