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商务拓展部 月工作计划

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康复医院住院患者营养风险筛查表（NRS-2002）

病区：____________床号：__________住院号：______________筛查日期：______年____月____日

一、患者基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

______岁

入院日期

____年____月____日

康复诊断

主要合并症

□高血压□糖尿病□冠心病□慢阻肺□肾功能不全□肿瘤□其他：____________

意识状态

□清醒□嗜睡□模糊□昏迷

进食途径

□经口□鼻胃管□鼻肠管□胃造瘘□肠外营养

吞咽功能

□正常□饮水试验异常□吞咽障碍（分级：____级）

压疮/伤口

□无□有（部位：____________）

二、人体测量与体重变化

项目

入院实测

既往（____月前）

变化量

变化率

身高（cm）

—

—

—

体重（kg）

______%

BMI（kg/m2）

—

—

—

BMI分级（我国成人标准）：□＜18.5偏瘦□18.5～23.9正常□24～27.9超重□≥28肥胖

近一周膳食摄入情况：□正常需要量□下降25%～50%□下降50%～75%□下降7