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医院等级评审药事管理部分迎接检查准备

一、准备工作的总体安排

等级评审中，药事管理部分是「日常管理痕迹+现场实操能力」双重考核的板块，评审专家通常以查阅制度记录、访谈药学人员、追踪一份处方或一次药品调配全流程的方式进行检查。准备工作必须在正式评审前90天启动，按「自查整改—痕迹补全—模拟演练」三阶段推进，任何临时补做的记录都会因笔迹、时间逻辑不一致而在追溯性检查中暴露，反而成为扣分点。本方案适用于二级及以上综合医院，按《三级医院评审标准（2022年版）》（国家卫生健康委发布）中药事管理相关条款执行；二级医院可按本院对应版本的评审标准裁剪条款，但组织架构、制度体系、应急管理等核心内容不可删减。

1.1组织架构与职责分工

成立药事管理迎评工作组，成员及职责如下：

岗位

人员

职责

产出与时限

组长

分管副院长

统筹协调、跨科室资源调度

每月主持1次调度会，会后24小时内下发纪要

副组长

药学部主任

条款分解、自查报告汇总

评审前90天完成条款分工表，每两周更新整改进度

副组长

医务部主任

医师端处方、医嘱环节整改

评审前60天完成医师培训全覆盖

组员

各调剂部门负责人

门诊/住院/急诊药房迎评落实

每周提交自查表

组员

临床药师组长

抗菌药物管理、MTM病例准备

评审前45天完成5份完整药学监护病例

组员

护理部代表

病区药品管理（高危药、备用药、