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压力性尿失禁病历模板（女性）

适用科室

妇科盆底、泌尿外科

文书类型

入院记录、首次病程、门诊病历、手术记录

主要诊断编码

N39.3压力性尿失禁

版本

本模板包含四份文书：入院记录、首次病程记录、门诊简易病历、TVT-O手术记录框架。文中“____”为填写项，“□”为勾选项。所引检查阈值按国内《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南》口径，填写时不得改写阈值，也不得在未做检查的情况下勾选结果。

使用顺序：门诊初诊用第三份模板作筛查与分流，决定手术后转用入院记录与首次病程，手术当日用第四份框架。

一入院记录模板

（一）一般项目

姓名

性别

女

年龄

民族

婚姻

□已婚□未婚

职业

籍贯

住址

入院日期

年月日时分

记录日期

年月日时分

病史陈述者

患者本人

可靠程度

可靠／基本可靠

（二）主诉

咳嗽、打喷嚏、行走、提重物等腹压增加时不自主漏尿____年，加重____月。

主诉字数控制在二十字以内，症状在前、时间在后，时间跨度须与现病史首句一致，不得在主诉中写入诊断名称。

（三）现病史

患者____年前无明显诱因出现腹压增加（咳嗽、喷嚏、大笑、快走、负重）时尿道口不自主漏尿，无尿急、尿频及急迫性漏尿，无排尿困难、排尿费力、尿线中断，无尿痛及肉眼血尿，无持续不间断漏尿。初期漏尿量少，仅内裤少量浸湿；近____月症状加重，日常活动后漏尿明