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麻醉术前访视及术后随访记录

2024-05-1216:30术前访视记录

访视医师：张XX职称：麻醉科主治医师陪同核对人员：普外科责任护士李XX

1.身份与手术信息核查：与责任护士共同核对患者腕带信息，确认患者姓名：王XX，性别：男，年龄：48岁，住院号：20240510037，科室：普外科一病区，床号：12，入院诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作；查看手术通知单、手术部位标识，确认拟于2024-05-1308:30行腹腔镜下胆囊切除术，手术切口标识位于右上腹肋缘下，标识清晰，与患者、手术医师确认手术部位、手术方式无误，无手术部位标识错误、手术方式偏差问题。

2.系统性病史采集

（1）现病史：患者1年前无明显诱因出现右上腹阵发性胀痛，多于进食油腻食物后诱发，疼痛可放射至右侧肩背部，伴恶心、无呕吐、无发热寒战、无皮肤巩膜黄染，自行口服“消炎利胆片”后症状可缓解，未行系统诊疗；3天前进食油炸食物后上述症状加重，右上腹疼痛持续不缓解，伴恶心、无呕吐，就诊于我院急诊，查腹部超声提示“胆囊大小9.2cm×3.5cm，壁增厚0.4cm，腔内可见多发强回声团，最大直径1.2cm，后方伴声影，胆总管直径0.6cm”，遂以“慢性结石性胆囊炎急性发作”收入院。入院后给予头孢呋辛抗感染、山莨菪碱解痉治疗3天，目前腹痛症状明显缓解，体温正常，无寒战、黄疸，日常活动耐量良好，可连续上3层楼或平地快