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小儿生长激素缺乏症病历模版

一、模版使用说明

本模版面向儿科内分泌专科门诊及住院医师，用于规范生长激素缺乏症（GrowthHormoneDeficiency,GHD）患儿的病历书写。GHD的诊断依赖“临床表型+生长学数据+药物激发试验+影像学与实验室排除”四层证据链，任何一层缺失都可能导致误诊（尤其是把体质性青春发育延迟或特发性矮小误判为GHD），故本模版按证据链顺序设置栏目，医师须逐项填写，不得跳项。

填写规则：

?标注【必填】的栏目缺项时，病历质量评分判为不合格；标注【选填】的栏目视病情填写。

?激发试验数据必须填写实测值，禁止只写“正常”“偏低”等定性结论。

?涉及患儿及监护人隐私信息按医院病历管理规定保存，对外使用时以姓名首字+编号脱敏（如“张某某，门诊号xxx”）。

?本模版不替代医师临床判断；若患儿病情与模版预设路径不符（如合并多种垂体激素缺乏），按实际病情补充书写。

二、基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

性别

出生日期

实足年龄

岁月

就诊日期

门诊号/住院号

民族

居住地（城乡）

父亲姓名

父亲身高/目标靶身高

cm/cm

母亲姓名

母亲身高/目标靶身高

cm/cm

监护人及联系方式

138******

知情同意签署情况

□已签□未签

?靶身高（遗传靶身高）计算：男孩=（父身高+母身高