老年病科患者满意度调查问卷.docx

老年病科患者满意度调查问卷

一、患者基本信息

请您根据实际情况选择或填写对应信息,所有信息仅用于满意度调研分析,严格保密:

1.您的年龄:□60-69岁□70-79岁□80-89岁□90岁及以上

2.您的性别:□男□女

3.您的医保类型:□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□异地医保□自费□其他

4.您本次住院时长:□3天以内□4-7天□8-14天□15-30天□30天以上

5.您本次住院是:□首次住院□复发再次住院□长期定期住院调理

6.您的居住方式:□与子女共同居住□与老伴共同居住□独居□养老机构居住

7.您的主要患病类型(可多选):□心

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