病历书写质量规范.docxVIP

病历书写质量规范

病历是医疗活动全过程的客观记录，是保障医疗质量安全、支撑临床决策、开展教学科研、处置医疗争议、维护医患双方合法权益的核心法定医疗文书，所有书写行为必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心准则，不得出现虚构内容、记录偏差、时限延误、信息遗漏等问题。

所有参与病历书写的人员必须具备对应执业资质：入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等核心医疗文书，必须由直接参与诊疗的执业医师书写或审签；试用期医务人员、未获得独立执业权限的进修医务人员书写的病历内容，必须由接收医疗机构具备合法执业资质的上级医师在规定时限内逐页审阅、修改并签名确认，未取得对应执业资质的人员不得独立出具诊断证明、死亡证明等法定医疗文书，不得独立签署手术、麻醉、输血等高危诊疗环节的知情同意书；各类护理记录必须由在岗注册护士书写并签名，未取得护士执业资格的实习、规培人员书写的护理记录必须由带教护士审核签名。所有记录内容必须基于临床实际诊疗行为，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严禁补记非本人亲历的诊疗过程，严禁在未实际查看患者、未掌握病情的情况下照搬模板生成记录内容。

病历书写必须严格遵守法定时限要求，各类型文书完成的时间节点不得随意延误：门（急）诊首诊记录必须由接诊医师在接诊当时完成，急诊就诊记录的时间必须精确到分钟；急诊留观记录需在留观期间动态实时书写，留观时