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小学学生劳动实践能力调查问卷

您好！本次调查旨在全面掌握小学阶段学生劳动实践能力真实发展水平，系统梳理劳动教育落地过程中的现实成效、堵点问题与影响因素，为后续分层分类设计劳动实践课程、搭建适配不同学龄段的劳动实践场景、完善家校社协同的劳动教育体系提供真实、可溯源的数据支撑。所有调查题目无对错之分，所有填写内容严格保密，仅用于教育教学研究的聚合数据分析，不会对外泄露任何个人信息、家庭信息与学校内部信息，请您结合实际情况如实填写。不同填写主体请对应作答指定模块：1-2年级学生可在家长或教师指导下完成对应学段学生模块题目，3-4年级、5-6年级学生独立完成对应学段学生模块题目；学生法定监护人完成家长模块题目；学校班主任、劳动课程任课教师、劳动教育分管行政人员完成教师模块题目，请勿跨模块、跨学段作答与自身身份不符的内容。所有选择题请在对应选项上打“√”，选择“其他”选项的请在后续横线上补充具体内容，开放题请根据实际情况如实描述即可。

一、基础信息采集

（一）学生相关基础信息

1.目前就读年级：□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级

2.性别：□男□女

3.是否为独生子女：□是□否

4.日常主要居住场景：□城市核心区商品住房家庭□城市郊区/城乡结合部家庭□乡镇中心区家庭□行政村/自然屯家庭

5.日常主要共同居住人：□父母双方共同照料□父母其中一方+祖