腰椎间盘突出康复每日记录表.docxVIP

PAGE1/SECTIONPAGES1

腰椎间盘突出康复每日记录表

姓名：________________性别：□男□女年龄：______岁联系电话：________________

诊断部位：□L3-L4□L4-L5□L5-S1□其他：____________病程：______个月

康复阶段：□急性期（卧床为主）□恢复期（逐步活动）□巩固期（功能训练）□维持期（防复发）

记录周期：____年____月____日至____年____月____日主治医师：________________

一、每日症状与疼痛记录

日期

星期

疼痛分值

（0–10分）

疼痛部位

放射痛

（下肢/麻木）

晨起僵硬

（分钟）

直腿抬高

（左/右度）

行走距离

（米）

____月____日

一

□有□无

/

____月____日

二

□有□无

/

____月____日

三

□有□无

/

____月____日

四

□有□无

/

____月____日

五

□有□无

/

____月____日

六