腱鞘炎病历书写模板.docxVIP

腱鞘炎病历书写模板

【门（急）诊初诊病历记录】

就诊科室：骨科/手外科/康复医学科就诊时间：YYYY年MM月DD日HH:MM就诊类型：初诊病历完成时间：YYYY年MM月DD日HH:MM病历完成人：XXX病历质量：甲级

一、患者基本信息

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：婚否：职业：（需详细记录手部劳作强度、日均反复屈伸关节频次、从业年限，如程序员日均操作键盘鼠标9小时、手工织补日均6小时连续从业8年、产后2月哺乳期长期腕部桡偏抱婴日均6小时、古筝演奏者日均练琴5小时等高危暴露因素，禁止仅笼统记录“职员”“无业”）籍贯/现住址：联系电话：医保类型：药物过敏史：□无□有（需详细记录过敏药物通用名称、过敏反应发生时间、具体表现、后续转归，如“青霉素皮试阳性，既往输注青霉素后出现全身皮疹，经抗过敏治疗后好转”）

二、主诉

严格遵循“病变定位+核心症状+持续时间”书写规范，总字数原则上不超过20字，不得直接使用诊断名词替代症状，根据不同腱鞘炎分型规范表述示例：

1.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：右侧桡骨茎突疼痛伴拇指活动受限2周

2.手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎（扳机指）：左手中指掌侧痛伴屈伸弹响1月

3.急性化脓性腱鞘炎：右手拇指红肿热痛伴发热36小时

4.结核性腱鞘炎：左腕背侧缓慢肿胀伴乏力3月

三、现病史

围绕主诉按时间顺序详