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安宁疗护科出院记录

姓名

性别

年龄

住院号

科室

安宁疗护科

病区／床号

入院日期

出院日期

住院天数

出院方式

□居家照护□转院□转介社区／养老机构□死亡□其他

记录时间

记录医师

一、入院情况

主诉：

入院诊断（主次分明）：

入院时功能状态（KPS／ECOG／ADL评分）：

入院时主要症状与评估结果（疼痛NRS评分、呼吸困难、恶心呕吐、乏力、睡眠、食欲、便秘、压疮风险、跌倒风险等）：

心理、社会与灵性需求评估（情绪状态、焦虑抑郁筛查、家庭照护资源、经济与照护意愿、患者及家属对病情的知晓程度）：

二、诊疗经过

住院期间主要病情变化及时间节点：

症状控制措施及效果（镇痛方案与剂量调整、呼吸困难的氧疗与药物、恶心呕吐／便秘／水肿／发热等对症处理）：

舒适照护与基础护理（口腔护理、皮肤与体位管理、管路护理、营养与补液、排泄照护）：

用药情况（主要药物名称、剂量、用法及调整理由，麻醉药品、第一类精神药品使用情况）：

多学科协作情况（会诊科室与意见、心理／社工／营养／康复／志愿者介入内容与频次）：

心理支持与人文关怀（沟通与告知情况、患者及家属情绪变化、哀伤辅导、生命回顾与心愿达成、宗教／民俗需求处理）：

重要辅助检查结果及临床意义：

住院期间是否发生不良事件及处理结果：

三、出院情况

出院时主要症状及评估结果（疼痛NRS评分、其他症状评分、意识与精神状态）：

出院时