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村卫生室中医药服务群众满意度调查问卷

您好！为了解您对所在村卫生室中医药服务的实际感受和需求，以便进一步提升基层中医药服务质量，现开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请根据您的真实体验作答。感谢您的支持与配合！

一、基本信息（请在符合选项后打“√”，如无特殊说明，均为单选）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.您的家庭住址（村名）：________________________（可填写到村民小组）

5.过去半年内，您在村卫生室接受过中医药服务（包括中药诊疗、针灸、推拿等）的频率：

□未使用过□1次□2-3次□4-6次□7次及以上

二、中医药服务可及性（请根据实际体验选择，“服务可及性”指获取服务的便利性）

6.您所在村卫生室到您家的步行距离大约是：

□5分钟以内（约500米）□6-10分钟（约500-1000米）□11-15分钟（约1000-1500米）□15分钟以上（超过1500米）

7.您到村卫生室接受中医药服务时，平均等待诊疗的时间（从到达卫生室到医生接诊）：