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村卫生室环境卫生满意度调查问卷

您好！为了解本村卫生室环境卫生状况及村民实际需求，特开展本次调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，感谢您抽出时间参与！请根据实际感受选择或填写相关内容。

一、基本信息（请在符合选项后打“√”）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.您过去半年内到村卫生室就诊/取药的频率：

□0次□1-2次□3-5次□6次及以上

5.您到村卫生室的主要原因（可多选）：

□普通感冒/发烧□慢性病随访（如高血压、糖尿病）□拿常规药品□儿童疫苗接种□其他________

二、室内环境满意度评价（请根据实际感受选择，1=非常不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=非常满意）

说明：本部分涉及村卫生室各功能房间的卫生状况，请结合您观察到的情况评分。

6.诊疗室（医生看病的房间）地面清洁度（无明显污渍、痰迹、杂物）：

□1□2□3□4□5

7.诊疗室墙面/天花板清洁度（无明显灰尘、霉斑、乱贴乱画）：

□1□