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村卫生室药品供应满意度调查问卷

您好！为了解本村卫生室药品供应的实际情况及村民需求，优化基层医疗药品保障服务，现开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，仅用于统计分析，您的真实反馈对我们至关重要。请根据实际情况选择或填写，感谢您的支持！

一、基本信息（请在符合选项后打“√”）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.您的家庭住址（村名）：________________________（可简写，如“XX村一组”）

5.您过去一年内在本村卫生室的就诊频率：

□每月3次及以上□每月1-2次□每季度1-2次□半年1次□从未就诊

6.您日常常用药品类型（可多选）：

□感冒药（如退烧药、止咳药）□慢性病用药（如高血压、糖尿病药）□外伤用药（如消毒水、创可贴）□胃肠道用药（如止泻药、胃药）□抗过敏药□其他（请注明：________）

二、药品供应覆盖度

7.您认为村卫生室现有药品能否满足您日常常见病的用药需求？

□完全满足□基本满足□部分满足□很少满足□完全不满足

8.若选择“部