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村卫生室疫情防控工作满意度调查问卷

一、受访者基本信息（请在符合的选项后打“√”，部分问题可多选）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.您在本村的常住情况：

□长期居住（半年以上）□季节性居住（如务工返乡、农忙期）□临时居住（1个月以内）

5.您或家人是否有慢性病（如高血压、糖尿病等）或基础疾病？

□是（请注明：__________）□否

二、疫情防控措施落实情况（请根据实际体验选择，部分问题可多选）

（一）诊室与诊疗管理

6.您到村卫生室就诊时，是否有工作人员引导完成“扫码/测温/登记”等入门环节？

□每次就诊都有□多数时候有□偶尔有□从未有

7.您观察到村卫生室是否设置了“发热患者专用诊室”或“临时隔离区”？

□有明确标识且独立区域□有标识但区域不独立□无标识但实际分隔□完全没有

8.若您或家人出现发热（体温≥37.3℃）或呼吸道症状，村卫生室是否按要求建议/引导到上级医院就诊？

□明确告知并协助联系转诊□口头建议但未协助□仅简单询问未提建议□未关