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大病保险保障效果与患者负担减轻调查问卷

说明：本问卷旨在了解大病保险政策对患者医疗负担的实际影响，为优化保障政策提供参考。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！

第一部分：基本信息

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的户籍类型：

□城镇户籍□农村户籍

4.您的家庭常住人口数（共同生活并共享收支的成员）：

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

5.您的家庭月均收入（含所有家庭成员）：

□3000元以下□3001-5000元□5001-8000元□8001-12000元□12001元及以上

6.您的医疗保障类型（可多选）：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□大病保险（基本医保附加）□商业补充医疗保险□其他（请注明：__________）

第二部分：大病就诊与医疗支出情况

说明：本部分“大病”指需长期治疗、医疗费用较高或严重影响生活质量的疾病（如恶性肿瘤、尿毒症、心脑血管疾病等）。若您近3年内未患大病，可跳过本部分；若曾患大病，请根据最近一次大病治疗情况填写。

7.您确诊大病的时间