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儿科病历书写规范与质控要点总结2026

儿科病历是医院病历质控、三甲评审及医疗纠纷举证中的高风险病历

类型。本文结合《病历书写基本规范》《儿科病历书写规范》及临床质控

实践，从六个核心环节系统梳理儿科住院病历的书写规范，并汇总常见扣

分点与自查要点。

01儿科病历的特殊性

与成人病历相比，儿科病历具有显著的特殊性：儿童自述能力差，病

史多由家属代述，信息准确性依赖家属回忆与观察；体格检查配合度低，

婴幼儿哭闹时查体难以系统完成，专科体征容易缺失；病程观察重点不同

于成人，精神反应、吃奶量、尿量、囟门张力、呼吸三凹征等儿科特有体

征是判断病情轻重的核心指标；新生儿、婴幼儿还有特殊的出生史、喂养

史、生长发育史及Apgar评分等书写要求。

部分儿科临床医师容易沿用成人病历书写思维，忽视儿科专科特点，

造成主诉不严谨、现病史逻辑混乱、个人史家族史简化为无特殊、查体

漏写囟门与三凹征、病程观察重点缺失、危重风险评估不足等一系列质控

缺陷。

儿童自述能力差，病史多由家属代述