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医疗机构自查自纠报告(通用8篇)

为严格落实医疗卫生管理相关法律法规及诊疗规范要求，切实保障医疗质量安全，我院于202X年X月X日至X月X日组织开展全口径、全流程自查自纠工作，成立由院长任组长、分管医疗、院感、药学、后勤、行风的副院长任副组长，医务科、护理部、院感科、药剂科、质控科、医保科、行风办、设备科、后勤保障科、财务科负责人为成员的自查工作专班，明确“谁主管、谁负责，谁排查、谁签字，谁整改、谁销号”的工作原则，制定涵盖12大类87项自查指标的清单，采取科室全面自查、专班交叉抽查、问题溯源核查的三级排查模式，累计覆盖临床科室28个、医技科室11个、行政后勤科室9个，抽查住院运行病历720份、归档病历1260份、门诊处方3600张，访谈医务人员412名、在院患者及家属687名，核查设备台账、药品耗材采购记录、医保结算数据、医疗废物转运记录等台账资料1.2万余份，实现诊疗环节、管理环节、保障环节全覆盖。

自查发现的主要问题集中在四个维度：一是医疗质量安全核心制度落实存在短板，抽查的1980份病历中，存在三级医师查房记录不规范的42份，占比2.12%，主要表现为副主任医师以上查房无针对性诊疗指导意见、术后48小时内上级医师查房记录缺失；疑难病例讨论记录要素不全的17份，占比0.86%，主要是讨论意见未围绕患者病情难点形成明确处置方案；危急值处置不规范的9例，占危急值上报总量的0.31