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医疗质量安全检查自查整改记录

202X年X月X日至X月X日，依据《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《医疗机构药事管理规定》《十八项医疗质量安全核心制度》及省、市卫生健康行政部门医疗质量安全专项整治工作部署，医院医疗质量与安全管理委员会牵头组建由医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、检验科、放射科、后勤保障部、应急办共9个职能科室12名业务骨干组成的专项自查组，对全院临床、医技、行政后勤科室开展全覆盖医疗质量安全拉网式自查。本次自查覆盖临床科室23个（内科系统6个、外科系统7个、妇产儿科4个、急诊重症3个、康复及中医科3个）、医技科室7个、行政后勤科室5个，累计抽查运行病历126份、归档病历89份、门急诊处方1247张、高值耗材追溯记录312份、院感监测样本426份、急救及生命支持类设备78台套、应急物资132种，访谈医护人员167人、住院患者及家属42人，开展应急场景推演4次，共排查出各类质量安全问题42项，逐一建立问题台账、明确整改责任、限定整改时限、制定整改措施，现将自查及整改情况记录如下：

一、自查发现的主要问题

本次自查围绕医疗质量安全核心环节，聚焦“制度落实、药械管理、院感防控、护理质量、医技质量、临床路径、应急后勤、患者安全”8个维度，所有问题均明确具体表现、涉及科室及量化占比，确保问题可追溯、可验证。

（一）医疗核心制度落实类

本次重点核查首诊负责、三级查房、