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医疗纠纷患者授权委托书范文

我，[患者姓名]，性别[患者性别]，身份证号[患者身份证号]，现因与[医疗机构名称]发生医疗纠纷相关事宜，特委托[被委托人姓名]作为我的合法代理人，全权代表我处理该医疗纠纷的相关事务。

被委托人的代理权限如下：

1.代为与[医疗机构名称]进行沟通、协商，包括但不限于参与面对面会谈、电话沟通、发送书面函件等方式，表达我方诉求，听取对方意见，并对相关事项进行说明和解释。

2.代为收集、整理、提供与该医疗纠纷有关的一切证据材料，包括病历、诊断证明、检查报告、费用清单等。有权向医疗机构及其他相关单位和个人调取、查阅与纠纷相关的资料，复印、封存相关病历等文件。

3.代为提出医疗纠纷处理申请，包括向卫生行政部门、医疗纠纷调解委员会等相关机构提出处理申请，并填写、提交相关的申请表格和材料。

4.代为参与医疗事故技术鉴定、医疗损害鉴定等鉴定程序，包括选定鉴定机构、提交鉴定所需材料、参加鉴定听证会、对鉴定结果进行陈述和申辩等。

5.代为参与调解活动，包括接受调解方案、签署调解协议等。在调解过程中，有权根据实际情况进行妥协和让步，但调解方案涉及赔偿金额低于[X]元的，需事先征得本人书面同意。

6.代为提起诉讼或仲裁，包括撰写起诉状、仲裁申请书，确定诉讼或仲裁请求，向有管辖权的人民法院或仲裁机构提交起诉或仲裁材料，并办理立案手续。