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临床诊疗指南内科学分册

一、内科临床诊疗通用基础规范

（一）接诊评估规范

1.病史采集需严格按照诊疗时序完成全面、准确的病史采集，核心内容包括：现病史需覆盖疾病起病诱因与时间、主要症状的部位、性质、程度、持续时间、加重与缓解因素、伴随症状、病情演变过程、外院检查检验结果与诊疗干预措施（需记录药物通用名、剂量、用法、疗程及疗效反应，避免商品名造成的用药偏差）、发病以来饮食、睡眠、二便及体重变化（近3个月非刻意减重情况下体重下降超过5%需高度警惕恶性肿瘤、慢性感染、内分泌代谢性消耗性疾病）。既往史需明确慢性疾病史、传染病接触/患病史、手术外伤史、输血史、食物与药物过敏史（药物过敏史需记录致敏药物种类、过敏反应类型与严重程度，如发生过青霉素致过敏性休克需在病历首页标注红色高危警示）。个人史需量化烟酒暴露水平：吸烟量以包年为单位计算（每日吸烟包数×吸烟年限），饮酒量换算为每日纯乙醇摄入量（男性每日纯乙醇摄入≥25g、女性≥15g定义为有害饮酒），需记录职业粉尘、毒物、放射性物质暴露史，冶游史。婚育史需记录婚姻状态、生育次数、不良孕产史。家族史需明确直系亲属早发心血管病（男性55岁、女性65岁确诊冠心病）、遗传性疾病、恶性肿瘤发病史。

2.体格检查生命体征测量需严格遵循操作规范：腋温测量需将体温计置于腋窝顶部夹紧5-10分钟，体温正常范围为36.0-37.0℃，按热度分层为低热（37