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医疗机构病历书写规范与质量控制

病历是医疗机构开展诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是记录医疗行为、承载医疗质量、界定医患权责、支撑医保支付、服务教学科研的核心法定文书，其书写规范性直接关系医疗质量安全、医患双方合法权益与医疗机构管理效能。依据国家公开施行的《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《病案管理质量控制指标（2021年版）》要求，结合全国病案管理质量控制中心2023年发布的全国二级以上医疗机构病案质量抽检数据，当前全国二级以上医疗机构住院病历平均甲级率为92.7%，存在的质量缺陷中，书写时限类缺陷占21.3%，内涵质量类缺陷占47.2%，完整性与格式类缺陷占31.5%，因病历书写不规范导致的医疗纠纷举证不利、医保基金拒付、行政处罚案例占相关案例总量的38.4%，规范病历书写、强化全流程质量控制是医疗机构医疗质量管理的核心基础性工作。

一、病历书写的核心规范要求

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的总原则，书写者必须为具备相应执业资质的卫生专业技术人员，未取得执业医师资格的经治医师、实习医师、试用期医师书写的病历，必须经由本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签字确认后方可生效，进修医师经医疗机构认定符合资质要求后，方可独立书写病历。

（一）严格遵守法定书写时限

时限要求是保障病历真实性的核心基础，所有文书书写必须严格