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医院医保自查自纠工作方案

本次医保自查自纠工作严格遵照国家医保基金监管相关法律法规及定点医疗机构服务协议要求开展，全面排查医保基金使用全流程风险隐患，坚决堵塞管理漏洞，严打欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，具体安排如下：

一、组织架构与职责分工

建立“双组长牵头、多部门联动、全科室参与”的工作体系，确保自查责任压实到岗、落实到人。一是成立自查自纠工作领导小组，由医院院长、党委书记担任双组长，分管医保、医疗、财务、药耗、信息工作的副院长及纪委书记担任副组长，成员包括医保科、医务科、护理部、财务科（物价科）、药剂科、耗材管理科、信息科、纪检监察室、医技科室负责人及各临床科室主任。领导小组主要职责为审定自查工作方案、统筹协调跨科室核查任务、定期研判问题线索、审定问题处置及整改方案、督促整改落地，每周召开1次工作推进会，听取各工作组核查进展，协调解决核查中的堵点问题。二是领导小组下设6个专项工作组，实行“组长负责制”，对核查结果签字背书：

1.医保政策合规检查组：由医保科科长任组长，配备6名具备3年以上医保审核经验的专职人员，负责核查医保资质管理、政策培训、待遇落实、结算合规性等内容，牵头梳理违规问题涉及的医保基金金额，对接医保经办机构的政策指导与基金退回工作。

2.医疗服务行为核查组：由医务科科长任组长，护理部、质控科及3名临床专家（内科、外科、医技专业各1名，具备副主任医师以上职