失能老年人健康服务记录标准表(老年健康与医养结合服务管理).docxVIP

失能老年人健康服务记录标准表(老年健康与医养结合服务管理)

一、编制目的与适用范围

失能老年人健康服务记录是医养结合服务质量追溯、医保结算、等级评定和法律举证的核心凭证，记录质量直接决定服务能否被认定、纠纷能否被厘清、老人健康变化能否被及早发现。本标准表用于统一辖区内医养结合机构、社区卫生服务中心（站）、家庭医生团队对失能老年人的健康服务记录格式、内容、频次与保存要求，解决当前记录格式不一、要素缺失、签字不全、无法追溯三类突出问题。

?适用对象：经老年人能力评估（依据《老年人能力评估规范》（GB/T42195-2022））判定为中度、重度、完全失能（对应能力等级2级、3级、4级或文字等级），且接受以下任一项服务的人员：

1.医养结合机构内住养服务；

2.社区居家上门医疗服务（家庭病床、上门巡诊、上门护理）；

3.老年健康与医养结合服务管理项目基本服务包。

?不适用对象：能力等级为能力完好、轻度失能的老年人，按常规老年人健康管理档案记录执行。

二、记录责任分工

记录实行“谁服务、谁记录、谁签字”，不得由他人代写、代签，不得事后凭回忆补记（确需补记的，须在补记栏注明“补记”及实际记录时间）。

岗位

记录职责

记录时限

上门医护/机构责任护士

服务过程记录、生命体征、护理操作

服务结束后2小时内完成

家庭医生/机构医师

健康评估、用药调整、病情变化处置记录

处置完