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VREICU感染流行病学调查表

一、基本信息

1.调查对象编号：□□□□□□

2.调查医院级别：□三级甲等□三级乙等□二级甲等□二级乙等□其他____

3.调查医院类型：□综合医院□专科医院□中医医院□其他____

4.VREICU床位数量：____张

5.调查起止日期：____年____月____日至____年____月____日

6.调查对象住院号：____

7.调查对象姓名：____

8.调查对象性别：□男□女□未明确

9.调查对象年龄：____岁□月龄（1岁）____月□日龄（28天）____天

10.调查对象入住VREICU日期：____年____月____日____时

11.调查对象转出/出院日期：____年____月____日____时

12.调查对象住院总费用：____元其中感染相关费用：____元

13.调查者姓名：____

14.调查日期：____年____月____日

15.复核者姓名：____

16.复核日期：____年____月____日

二、基础疾病与既往暴露史

1.入院时APACHEⅡ评分：____分□10分□10~20分□20分

2.入院时SOFA评分：____分□2分□2~5分□5分

3.基础疾病分类（可多选）：

□无基础疾病□糖尿病（□空腹血糖受损□糖耐量异常