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卫生院医保基金自查自纠方案

一、总体要求

（一）指导思想

严格依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及各级医疗保障行政部门关于基层医保基金监管的工作部署，坚持“问题导向、全面覆盖、标本兼治、闭环管理”原则，聚焦医保基金使用中的突出问题和薄弱环节，全链条排查诊疗行为、收费管理、目录执行、系统运行等领域的违规风险，主动整改、立行立改，筑牢医保基金安全防线，保障参保人员合法权益，提升基层医疗机构医保服务规范化水平。

（二）工作目标

1.自查全覆盖：院内所有临床、医技、药剂、收费、医保管理科室及下辖所有村卫生室（社区卫生服务站）自查覆盖率100%；2023年1月1日至自查启动当月的医保结算业务核查覆盖率不低于80%，低费用住院、15天再入院、慢特病门诊、门诊统筹高费用等重点业务核查覆盖率100%。

2.问题全整改：自查发现的所有问题建立“一问题一档”台账，实行销号管理，整改完成率100%；违规使用的医保基金主动退回率100%；同类问题整改后复发率控制在1%以内。

3.机制全建立：通过自查自纠完善医保基金监管制度体系，建成“事前提醒、事中监控、事后核查”的全流程监管机制；实现医保基金使用合规率≥98%，次均住院费用、次均门诊费用年度增幅控制在5%以内，检查检验费用占住院总费用比例控制在32%以内，药品费用占比控制在45%以内，各项指标符合基层医疗机构医