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医院病历模板

姓名：性别：□男□女□其他性别身份年龄：岁民族：婚否：□未婚□已婚□离异□丧偶□再婚

职业：籍贯/现住址：省市县（区）街道（乡镇）村（社区）联系电话：

身份证号：医保类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□自费□其他医保编号：

入院日期：年月日时分记录日期：年月日时分

病史陈述者：□患者本人□家属（与患者关系：联系电话：）□其他陪同人员（身份：）可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

入院科室：床号：住院号：入院途径：□急诊□门诊□转院（转入医疗机构名称：）□其他

主诉：（书写要求：简明扼要记录促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，原则上不超过20字，能导出第一诊断，不直接使用疾病诊断名称；特殊情况如诊断明确为周期治疗可记录诊断名称，如“确诊急性髓系白血病3月，返院行第4周期化疗”）

现病史：围绕主诉详细记录疾病发生、发展、演变及诊治全过程，内容包括：1.起病情况：记录起病急缓，发病具体时间（急重症精确到分钟），发病前明确诱因（如活动/情绪激动/受凉/进食不洁食物/外伤/接触特殊物质等）或无明确诱因；2.主要症状特点：按部位、性质、程度、持续时间、发作频率、加重/缓解因素、进展演变顺序逐一描述，如疼痛需记录固定/放射部位、钝痛/锐痛/绞痛/胀痛/烧灼痛性质