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2026年手卫生管理实施方案

一、方案目标与编制依据

手卫生是投入成本最低、防控效果最明确的院感核心干预措施，本方案旨在解决既往手卫生管理中设施配置不足、培训流于形式、监测数据失真、重点人群漏管的问题，实现全场景合规、全人群覆盖、全流程可追溯。

1.编制依据

本方案依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）、《手消毒剂通用要求》（GB27950-2020）制定，所有条款均符合国家规范强制性要求。

2.2026年度量化目标

?全院医务人员手卫生依从率≥95%，操作正确率100%

?工勤人员、规培/实习人员、固定陪护手卫生依从率≥90%

?诊疗区域手卫生设施配置合格率100%，故障响应时长≤24小时

?因手卫生执行不到位导致的聚集性院感事件零发生，散在手卫生相关院感发生率≤0.3‰

?手卫生相关医护人员皮肤不良事件发生率≤2%

二、组织架构与责任划分

手卫生管理不属于感控科单一部门职责，必须建立院科两级、多部门联动的责任体系，明确每个岗位的履职边界与可考核动作，杜绝“人人有责、人人不担责”的管理真空。

1.院级手卫生管理组

?组长：分管医疗副院长，作为全院手卫生管理第一责任人，每季度主持召开1次手卫生工作推进会，审批年度预算与考核结果

?副组长：感控科主任、护理部主任，牵头制定管理细则，组织监测、培训