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社区心理健康调查问卷模板范文

尊敬的居民朋友：

您好！本次调查旨在全面了解本社区居民的心理健康现状与相关服务需求，为社区后续优化心理健康服务供给、搭建精准心理支持体系提供科学依据。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于整体统计分析，严格保护您的个人隐私，请您根据实际情况如实填写。填写过程大约需要15-20分钟，感谢您的支持与配合！

第一部分：基本信息

请在符合您情况的选项□内打“√”，或在_____处填写对应内容。

1.您的性别：

□男□女□不愿透露

2.您的年龄：

□18岁以下□18-25岁□26-35岁□36-45岁□46-55岁□56-65岁□65岁以上

3.您的婚姻状况：

□未婚□已婚（初婚）□已婚（再婚）□离异/丧偶□同居□不愿透露

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/职高□大专□本科□硕士及以上

5.您的职业类型：

□机关/事业单位工作人员□企业职工□个体工商户□自由职业者

□在校学生□离退休人员□全职居家人员（含家庭主妇/主夫）□失业/待业

□其他（请注明）_____

6.您的家庭月人均可支配收入：

□2000元及以下□2001-5000元□5001-8000元□8001-15000元

□15001-25000元□25