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流脑特殊人群流行病学调查表

一、调查对象基本信息（必填项*）

1.姓名*：________性别*：□男□女出生日期*：______年____月____日年龄*：____岁____月

2.身份证号*：________________________联系电话*：________________________

3.户籍地址*：________________________现住址*：________________________现居住时长：____年____月

4.职业/身份*：□幼托儿童□散居学龄前儿童□小学生□中学生□中职学生□60-74岁老年人□≥75岁老年人□免疫缺陷人群□非本地户籍流动人口□高暴露职业人群□其他特殊人群________

5.工作/就读单位*：________________________单位地址：________________________单位联系人及电话：________________________

6.病例分类*：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例□健康带菌者□无症状感染者

7.填报单位：________________________填报日期：______年____月____日

二、特殊人群分类判定（必填项*，符合哪类勾选哪类，可多选）

本调查表针对流脑发病风险显著高于普通人群的特