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科室医疗质量与持续改进方案范文

一、现状评估与问题分析

202X年度，本科室共接诊门诊患者18624人次，收治住院患者4216人次，开展手术1926台，三四级手术占比68.2%。结合国家三级公立医院绩效考核指标、院级医疗质量管控要求，对年度质量数据梳理如下：

1.核心质量指标完成情况：Ⅰ类切口手术共782台，发生手术部位感染9例，感染率1.15%，高于我院绩效考核要求≤0.8%的管控目标；非计划再次手术6例，发生率0.31%，高于医院要求≤0.25%的标准；低风险组出院病例842例，死亡1例，死亡率0.119%，接近医院0.1%的预警阈值；科室平均住院日8.12天，超出国家要求≤7天的标准16.3%；抗菌药物使用强度45.2DDDs，高于国家要求≤40DDDs的标准；Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合格率92.1%；核心制度落实抽查合格率81.67%；处方合格率90.83%；出院病历甲级率93.12%，低于医院要求≥96%的标准；第三方患者满意度调查得分92.08分，低于全院平均93.5分；不良事件主动上报率仅为47.06%，全年梳理发生不良事件17例，仅主动上报8例。

2.核心问题根因分析：

（1）层级管控责任落实不到位：科室质量管控长期依赖科主任及院级质控抽查，医疗组长对本组质量的属地管理责任未落实，存在“重业务拓展、轻质量管控”的倾向，202X年度抽查发现，72%的三级查房记录