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流感职业暴露流行病学调查表

一、调查对象基本信息

1.姓名：________2.性别：□男□女□其他3.出生日期：____年____月____日4.年龄：____周岁5.民族：________6.身份证号码：________________________7.联系电话：________________________8.职业分类：（可多选）

□1医疗机构工作人员

□1.1临床诊疗医师□1.2护理人员□1.3医学检验/病理技术人员□1.4内镜/影像等医技人员□1.5急诊/发热门诊工作人员□1.6呼吸科/感染科/儿科病房工作人员□1.7工勤/行政后勤人员□1.8规培医师/进修人员/实习学生□1.9其他________

□2疾病预防控制机构工作人员

□2.1现场流行病学调查人员□2.2样本采集人员□2.3实验室检测人员□2.4消毒处置人员□2.5其他________

□3集中隔离医学观察点/定点救治医院工作人员

□3.1医护人员□3.2保洁消毒人员□3.3安保转运人员□3.4行政管理人员□3.5其他________

□4重点行业从业人员

□4.1冷链食品生产/加工/仓储/运输从业人员□4.2长途客运/城市公共交通从业人员□4.3商场/超市/影院/KTV等密闭公共场所从业人员□4.4