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2026年护理安全案例分析方案

本方案适用于二级及以上医疗机构2026年度全场景护理安全案例的采集、分析、整改、追踪全流程管理，覆盖门急诊、住院部、手术室、重症监护室、产房、血液透析中心、内镜中心、消毒供应中心、社区护理站等所有护理执业单元，纳入对象包括注册护士、实习护士、进修护士、护理员、辅助护理人员所有岗位涉及的护理相关安全事件、近似错误及安全隐患案例，旨在通过标准化、数据化、循证化的案例分析体系，识别系统性护理安全风险，精准制定整改措施，降低护理不良事件发生率，持续提升护理质量安全水平。

一、案例采集与上报机制

（一）采集范畴

明确三类案例纳入采集范围：第一类为护理不良事件，指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者跌倒、坠床、压疮、用药错误、管路滑脱、输血反应、标本错误等；第二类为近似错误（NearMiss），指已发生错误但未造成患者机体与功能损害，或损害极其轻微无需特殊处理即可恢复的事件；第三类为安全隐患，指尚未发生不良事件，但存在明确的风险因素，如设备故障、制度缺陷、人力不足等，若不干预极有可能引发不良事件的情形。

（二）上报分级时限

严格按照国家护理质量控制中心统一的四级分类标准执行上报时限：Ⅰ级（警讯事件），指非预期死亡或非疾病自然进展导致的永久性功能丧失，事发后2小时内通过护理不良事件系统上报，同步电话上报护理部主任与医务处；