兽医虫媒感染病例流行病学调查表.docxVIP

兽医虫媒感染病例流行病学调查表

一、病例基础信息

项目

内容

填写说明

病例编号

______（年份-区域代码-序号，如2024-110105-001）

唯一编号，便于溯源管理

动物主人信息

姓名：______联系电话：______

住址：______省______市______区（县）______乡（镇）______村（街道）______门牌号

确保可随访核实

患畜基本信息

动物种类：□犬□猫□牛□羊□猪□禽□马属动物□野生动物（具体______）□其他______

品种：______年龄：□幼年（6月龄）□青年（6月龄-3岁）□中年（3-7岁）□老年（7岁）______月龄/岁

性别：□公（已去势□是□否）□母（已绝育□是□否）

体重：______kg毛色：______

饲养类型：□家庭宠物（散养□是□否出门频率______次/周）□规模养殖场（存栏量______头/只）□散养农户□流浪动物□野生动物救护中心□其他______

免疫史：虫媒相关疫苗（如犬巴贝斯虫疫苗、乙脑疫苗、莱姆病疫苗等）：□接种接种日期：______疫苗厂家：______剂次______□未接种□不详

既往病史：□无□有（具体疾病：______发病时间：______诊疗情况：______）

按动物实际情况准确勾选填写

就诊信息

接诊单位：______接诊