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授权医疗损害鉴定机构封存病历授权书

委托人（患者本人）：

姓名：____________________性别：____年龄：____身份证号码：__________________________

联系电话：________________现住址：____________________________________________________

病历对应的就诊信息：就诊医疗机构全称：________________________就诊日期：______年____月____日至______年____月____日住院号/门诊号：________________科室：________床号：____

委托人身故特殊说明：若患者已身故，本处需填写身故患者法定继承人共同声明：本人________（身份证号：________）、________（身份证号：________）作为患者________的全部第一顺序法定继承人，一致同意共同出具本授权，相关权利义务由全体继承人共同承担，无权利争议。签字：________、________日期：______年____月____日。

受托人（医疗损害鉴定机构）：

机构全称：________________________统一社会信用代码：________________________

鉴定机构资质证明：□已取得□司法鉴定许可证（