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输入性埃博拉出血热密切接触者流行病学调查表

本调查表依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《埃博拉出血热防控方案（第三版）》制定，适用于我国境内输入性埃博拉出血热确诊、疑似病例所有密切接触者的流行病学调查，调查需由具备资质的流行病学调查人员开展，所有项目均需如实、准确填写，不得漏项，无相关内容填写“无”，信息无法确认填写“不清楚”，所有时间信息精确到小时，所有地点信息精确到门牌号、房间号、座位号，接触时长需结合调查对象回忆、行程码、监控录像、同行人员佐证等方式准确核实，确保调查信息真实可靠。

一、密切接触者基本信息

【填写说明：本部分需核对调查对象有效身份证件原件，所有身份信息需保证准确可追溯，联系电话需现场拨打核实可正常接通，疫苗接种史、既往病史需优先核对医疗记录，无医疗记录的按调查对象自述填写，并标注“自述”】

1.姓名：____________________曾用名/别名：____________________

2.性别：□男□女□非二元性别性别认同补充说明（如需）：____________________

3.身份证件类型：□居民身份证□港澳台居民来往内地通行证□护照□外国人永久居留身份证□其他有效证件，证件号码：____________________

4.出生日期：______年______月______日实际年龄：_____