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腺样体切除术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____体重：____kg身高：____cm

住院号：________床号：____联系电话：________________

联系人（授权委托人）：________与患者关系：________联系电话：________________

诊断：□腺样体肥大□腺样体肥大合并慢性扁桃体炎□腺样体肥大合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）□腺样体肥大合并慢性鼻窦炎/分泌性中耳炎□其他：________

拟实施手术：□经口内镜下腺样体切除术□经鼻内镜下腺样体切除术□腺样体切除联合扁桃体切除术□腺样体切除联合鼓膜置管术□其他：________

拟实施麻醉：□全身麻醉□其他：________

二、手术目的与指征

目前您/您孩子经体格检查、鼻咽侧位X线片/鼻咽部CT/电子鼻咽镜检查证实存在腺样体病理性增生，符合以下手术指征中的____项，手术目的为切除增生病变的腺样体组织，解除鼻咽部气道阻塞，改善鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾、听力下降等症状，预防长期腺样体肥大引发的颌面发育异常、生长发育迟缓、心肺功能受损等远期并发症：

1.腺样体肥大导致中重度鼻咽腔气道阻塞，存在持续张口呼吸、睡眠打鼾、憋气，确诊阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（AHI＞5次/小时），保守治疗（规范鼻用糖皮