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夏令营健康管理问卷

一、基础健康信息采集

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□6-8岁□9-11岁□12-14岁□15-17岁□18岁及以上（营员领队/辅导员）

3.您的身高：______cm体重：______kg静息脉搏：______次/分钟静息血压：______/______mmHg（12岁以上填写）

4.您是否接种过以下核心传染病疫苗（可多选）：

□新型冠状病毒疫苗（全程完成接种）□流感疫苗（近12个月内接种）□麻疹风疹联合疫苗□水痘疫苗□甲型肝炎疫苗□乙型肝炎疫苗□以上均未接种□记不清

5.您近14天内是否有以下情况（可多选）：

□发热（体温≥37.3℃）□咳嗽/乏力/咽痛/嗅味觉减退□腹泻/呕吐/腹痛□皮疹/黄疸□密切接触过传染病确诊患者□去过中高风险传染病流行区域□以上情况均无

二、慢性病史与特殊健康状况调查

1.您是否确诊过以下慢性疾病（可多选，若有请补充近12个月内病情控制情况）：

（1）呼吸系统疾病：

□支气管哮喘□慢性支气管炎□过敏性鼻炎□支气管扩张□其他______

控制情况：□完全控制，无需长期用药□部分控制，按需使用药物□未控制，频繁发作□近12个月内急性发作次数：______次

（2）心血管系统疾病：

□先天性心脏病