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2026年病历书写规范速查

所有病历书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有AI辅助生成的病历内容需经执业医师本人逐字核对、修改确认并电子签名，不得直接采信AI自动抓取的生命体征、检验检查结果、既往史内容，不得使用AI生成与患者实际诊疗过程不符的模板化套话，因未核对AI生成内容导致诊疗差错或病历质量缺陷的，由签名执业医师承担全部责任。

所有病历记录需明确时间节点要求，所有时限计算以自然时间为准，严禁提前记录、事后虚构记录内容，各核心记录的完成时限严格执行以下标准：门（急）诊病历于接诊当时即时完成；抢救记录于抢救结束后6小时内据实补记，记录时间精确到分钟；入院记录于患者入院后24小时内完成；首次病程记录于患者入院后8小时内完成；主治医师首次查房记录于患者入院后48小时内完成；副主任医师/主任医师首次查房记录于患者入院后72小时内完成；择期手术术前小结于术前24小时内完成；三、四级手术、新开展手术、高龄高危（年龄≥80岁、ASA分级≥Ⅲ级）患者手术、存在重大医疗风险的手术术前讨论记录于术前24小时以上完成，急诊手术因抢救生命无法提前完成讨论的，需在术后6小时内补记并明确标注急诊原因；手术记录于术后24小时内由主刀医师完成，特殊情况下由第一助手书写的需经主刀医师逐字审核并签名确认；术后首次病程记录于手术结束后即时完成；出院记录于患者出院后24小时内完成；死亡记录于